革兰阳性球菌的流行病学变迁( 三 ) _知识百科

二、肠球菌属
肠球菌对大多数常用的抗菌药物呈固有耐药。耐万古霉素是肠球菌耐药研究的焦点问题。据美国疾病与预防控制中心（CDC）统计，当今耐万古霉素肠球菌（VRE）比例达30％，由VRE感染所致的死亡病例每年达1300人，尤以屎肠球菌问题突出。在欧洲，来自2012年欧洲耐药监测网（EARS-Net）调查报告显示，爱尔兰（44.0％）、葡萄牙（23.3％）、希腊（17.1％）和德国(16.2%)）都是 VRE的高发国家，且发生率有逐年上升趋势。我国肠球菌的耐药性一直保持低水平且稳定。据CHINET 2008-2017年的10年动态观察，粪肠球菌对万古霉素的耐药性介于0.1％～0.6％；屎肠球菌对万古霉素的耐药性介于1.4％～4.2％。粪肠球菌对氨苄西林耐药性介于3.9％～17.0％，耐药性呈逐年下降趋势。肠球菌对利奈唑胺不敏感的报道总体很少，但呈上升趋势。ZAAPS的监测显示，肠球菌对利奈唑胺敏感性已由2004年的100％下降至2012年的99.2％，耐药株更多见于屎肠球菌。我国近年也有对利奈唑胺耐药肠球菌的零星报道。据CHINET的近10年监测，耐药率波动于0～1.2％。由于VRE可引起菌血症或感染性心内膜炎，达托霉素也成为治疗相关感染的可选药物。目前国际以及我国有关肠球菌对达托霉素敏感性监测的大规模数据都很少，国外已有关于对达托霉素敏感性降低肠球菌的个案报道。我国学者曾研究达托霉素等抗菌药物对499株血流感染革兰阳性球菌的体外抗菌活性，未发现对达托霉素耐药株，且VRE和利奈唑胺耐药肠球菌对达托霉素也敏感，MIC＜1mg／L 。
【革兰阳性球菌的流行病学变迁】三、肺炎链球菌
肺炎链球菌是导致CAP和慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的最常见致病菌之一，也是引起儿童肺炎和流感继发细菌性肺炎的主要原因。此外，在HAP早期和支气管扩张伴感染中，肺炎链球菌也占一定比例。
1．肺炎链球菌在CAP和AECOPD、HAP中的流行病学变迁来自国外从上世纪90年代到2010年，不同规模的CAP流行病学调查资料表明，肺炎链球菌都是CAP最常见的病原菌之一，各地区差异较大，比例介于5.0％～60.0％。我国2004年城市665例成人住院CAP病原学多中心前瞻性调查发现，肺炎链球菌分离率为10.3％，在所有病原菌中居第2位，仅次于肺炎支原体。在AECOPD中，约50％AECOPD是由细菌感染所致，其中肺炎链球菌分离率为10％～15％，仅次于流感嗜血杆菌。即使是需要入院治疗的AECOPD患者中，肺炎链球菌也居第3位。国外研究显示，血清型为16F和11A肺炎链球菌与AECOPD关系密切。
2．肺炎链球菌的耐药性变迁
（1）肺炎链球菌对青霉素不敏感性问题：SENTRY耐药监测项目对肺炎链球菌1998-2011年长达14年的追踪调查表明，肺炎链球菌对青霉素的耐药率由3.2％（1998年）上升至14.8％（2011年），对头孢曲松耐药率由3.0％（1988年）上升11.7％（2011年）。我国1997-2000年的调查中，肺炎链球菌对青霉素的不敏感率为8.8％～22.5％，且呈上升趋势。2009年美国临床和实验室标准委员会（Clinical and LaboratoryStandards Institute，CLSI）的青霉素折点标准进行了调整［非脑膜炎肺炎链球菌对青霉素（静脉）MIC由原来的≤0.06mg／L变为≤2mg／L］，按照该标准监测，青霉素不敏感的肺炎链球菌（PNSP）比例近年呈下降趋势，2017年CHINET报道，我国儿童及成人PNSP的检出率分别为13.2％和5.3％。而另一项CARTIPS统计，社区来源肺炎链球菌对口服青霉素的敏感率为45.5％，对静脉用青霉素的敏感率为90.9％。
（2）肺炎链球菌对大环内酯类和其他抗菌药物耐药问题：相对于青霉素和头孢菌素耐药，肺炎链球菌对红霉素耐药尤为严重。SENTRY耐药监测项目显示2011年美国肺炎链球菌对红霉素耐药率达44.8％，克林霉素耐药率为22.8％。欧洲有2／3国家肺炎链球菌对大环内酯类耐药率超过30％，2017年CHINET耐药监测显示，我国肺炎链球菌对红霉素耐药率已经超过95％。近年的监测还发现，4.3％～5.8％的肺炎链球菌对左氧氟沙星耐药，主要与 g rA和 parC 发生变异有关。总之，革兰阳性球菌耐药主要集中于以金黄色葡萄球菌为代表的葡萄球菌属，而重点关注的是甲氧西林耐药和万古霉素不敏感问题。流行病学监测除了常规的药物敏感性试验外，对细菌分子表型的变迁规律分析也同等重要。同时，对于常见感染类型如血流感染、下呼吸道感染也应展开主动监测，了解耐药革兰阳性球菌构成的变迁特征，这对有效防控革兰阳性球菌感染都可提供重要的循证医学依据。

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