如何提升诊断的灵敏度或特异度？ _试验

在诊断疾病时，可采用多项诊断试验检查同一对象，以提升诊断的灵敏度或特异度灵敏度计算，这种方式称为联合试验。根据联合的形式，分为串联与并联。
一、串联试验
在进行诊断试验时，我们常常会优先使用无创、方便、便宜的检查，发现阳性患者后再使用灵敏度和特异度更好、更为复杂的检查，进一步筛检阳性患者。
假定有10000位受试者，其中500位为糖尿病患者。为识别出这500位患者，我们应用串联试验进行诊断。第一阶段，我们使用血糖试验，灵敏度为70% ，特异度为80% 。即，我们可以从500位糖尿病患者中正确判断出350位患者，并从9500位非糖尿病患者中正确识别出7600位非患者，如表1 。
表1. 糖尿病诊断串联试验——第一阶段

第一阶段检查出来的有2250位阳性患者（包括350例真阳性、1900例假阳性）接受第二阶段的检查。第二阶段的诊断试验使用糖耐量试验。该试验的灵敏度为90% ，特异度为90% 。此时，糖耐量试验可以判断出350位糖尿病患者中的315位，并识别出1900例（第一阶段的假阳性）非患者中的1710位，如表2 。
表2. 糖尿病诊断串联试验——第二阶段

可见，所谓的串联试验，是指全部筛检试验结果均为阳性者才定为阳性。上述患者先做血糖试验，血糖试验阳性的患者再做糖耐量试验。只有两者都阳性时才认为是患者。
该串联试验最终正确判断315位糖尿病患者，净灵敏度（net sensitivity）为315/500=63% 。同时，该串联试验的第一阶发现7600位非糖尿病患者，第二阶段发现1710位，共计9310位，净特异度（net specificity）为9310/9500=98% 。可见，串联试验会导致诊断灵敏度降低，而特异度升高。
二、并联试验
现有一项诊断试验拟采用胸部扪诊和乳腺X线检查对受试者进行乳腺癌并联诊断。假定该研究有1000位受试者，其中200位为乳腺癌患者。每一位受试者都要经过胸部扪诊和乳腺X线检查。与串联诊断不同的是灵敏度计算，并联试验中只要有任何一项筛检试验结果为阳性就可定为阳性。
1、并联试验净灵敏度的计算
胸部扪诊的灵敏度为80% ，特异度为60% ，可以从200位乳腺癌患者中发现160位，详见表3 。
表3. 胸部扪诊的诊断结果

乳腺X线检查的灵敏度为90% ，特异度为90% ，可以从200位乳腺癌患者中发现180位，详见表4 。

表4. 乳腺X线检查的诊断结果

【如何提升诊断的灵敏度或特异度？】若要计算并联试验的净灵敏度，我们不能将胸部扪诊和乳腺X线检查发现的真阳性患者数直接相加，因为两者诊断阳性的人会有部分重叠。我们需要先计算同时被两个试验诊断阳性的患者数。其中，胸部扪诊识别了160位患者，而乳腺X线检查的灵敏度为90% ，所以乳腺X线检查可以识别该160位患者中的90% ，即144位。因此， 144位患者同时被两个试验诊断阳性， 16位患者仅在胸部扪诊中呈阳性， 36位患者仅在乳腺X线检查中呈阳性。即，共计16+144+36=196位患者被该并联试验诊断出来，净灵敏度为196/200=98% 。（图1）

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